Chirurgie unterer Gastrointestinaltrakt

Der gastrointestinal-onkologische Bereich beschäftigt sich mit der Diagnostik und Behandlung von bösartigen Tumoren (Krebs) des Magen-Darmtraktes (Magen, Dünndarm, Dickdarm und Mastdarm), des Bauchfelles (Peritoneum) sowie mit Sarkomen (bösartige Weichteiltumore) des Bauchraumes.

Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs)

In Tirol erkranken pro Jahr in etwa 400 Patienten an Dickdarm- oder Mastdarmkrebs, weshalb diese Tumore neben Lungen-, Prostata- und Brustkrebs zu den häufigsten „chirurgischen“ Tumoren gehören. Wenn im Rahmen einer Koloskopie (Darmspiegelung) ein Kolonkarzinom diagnostiziert wird, werden weitere Untersuchungen (in erster Linie eine Computertomographie) durchgeführt, um das Stadium der Erkrankung exakter bestimmen zu können. Anschließend wir jeder Patient mit Kolonkarzinom in unserer interdisziplinären gastrointestinalen Tumorkonferenz besprochen, um einen optimalen Behandlungsplan individuell für jeden Patienten festzulegen. Die in den allermeisten Fällen notwendige Operation wird in Abhängigkeit von patientenbezogenen und von tumorbezogenen Faktoren entweder konventionell mittels Bauchschnitt oder minimal-invasiv mittels Bauchspiegelung (Laparoskopie), jedenfalls aber nach den international gültigen Radikalitätsprinzipien durchgeführt. Heute weiß man, dass beim Dickdarmkrebs beide Operationsmethoden in Bezug auf die Heilungschancen gleichwertig sind, bei leichten Vorteilen der laparoskopischen Methode für die unmittelbare Erholung nach der Operation. Beide Methoden werden an unserer Klinik mit den modernen Prinzipien der „Optimierten Perioperativen Behandlung“ („Fast track surgery“) kombiniert, eine Strategie, welche die Belastungen im Rahmen einer Operation minimieren soll. Ein Grundprinzip dabei ist beispielsweise die nur kurzzeitige Unterbrechung der normalen Ernährung im Rahmen von Darmoperationen. Bei kleinen und früh diagnostizierten Kolonkarzinomen können bei genau definierten Befundkonstellationen auch limitierte Operationsverfahren eingesetzt werden, sodass auf eine größere Darmoperation verzichtet werden kann. Sämtliche dieser Verfahren werden an unserer Klinik angeboten.Ob nach oder in ausgewählten Fällen auch vor einer Operation eine Chemotherapie notwendig ist, wird in unserer interdisziplinären gastrointestinalen Tumorkonferenz gemeinsam entschieden. Alle bei uns operierten Patienten werden in der Sprechstunde für Gastrointestinale Tumore vorerst alle 3 Monate, dann halbjährlich und später jährlich nachkontrolliert. ACO-ASSO (Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie), AG Colon/Rektum/Anus: Link

Rektumkarzinom (Mastdarmkrebs)

Obwohl fast alle beim Dickdarmkrebs beschriebenen Aspekte auch beim Mastdarmkrebs zutreffen, gibt es doch einige Unterschiede, die in erster Linie mit der Lokalisation der Rektumkarzinome im „engen“ knöchernen Becken, insbesondere wenn sie nahe am After liegen, zusammenhängen. Um die Tumorausdehnung im Becken einschätzen zu können, muß zur üblichen Diagnostik zusätzlich eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden. Ergibt sich im MRT ein lokal fortgeschrittenes Stadium, so wird heute standardmäßig eine kombinierte Strahlen-Chemotherapie (Radiochemotherapie) und erst sekundär die Operation durchgeführt. Zusammen mit der exakt durchgeführten Operationstechnik („Totale Mesorektale Exzision“, TME) konnte das in früheren Jahren sehr häufig aufgetretene „Lokalrezidiv“ heutzutage deutlich minimert werden. Dieses Behandlungskonzept wird an unserer Klinik schon seit 15 Jahren durchgeführt, was zu im internationalen Vergleich exzellenten Ergebnissen in Bezug auf Lokalrezidive und Langzeitüberleben geführt hat. Welche Patienten primär einer Strahlen-Chemotherapie unterzogen werden, wird im Tumorboard entschieden.Trotz modernster Techniken müssen wir bei zirka 10% unserer Patienten mit Mastdarmkrebs einen bleibenden „Kunstafter“ (Stoma) anlegen. Diese Patienten werden bereits vor dem geplanten Eingriff von uns und von speziell geschulten „Stomaschwestern“ unserer Stomaambulanz genauestens aufgeklärt und nach der Operation permanent betreut.In der Behandlung von Patienten mit Rektumkarzinom kommt neben der Heilung dem Erhalt der Lebensqualität eine entscheidende Bedeutung zu. Diesem wichtigen Ziel wird vor allem im Rahmen der Nachsorgeuntersuchungen in der Sprechstunde für Gastrointestinale Tumore Rechnung getragen.
ACO-ASSO (Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie), AG Colon/Rektum/Anus: Link

Metastasen beim Kolon- und Rektumkarzinom

Auch wenn der Dickdarm- oder Mastdarmkrebs bereits in andere Organe (Leber, Lunge, …) gestreut hat, sprich Metastasen gebildet hat, kann in vielen Fällen durch die Operation eine Heilung erzielt werden. Hier besitzt unsere Klinik die dazu notwendige jahrzehntelange Erfahrung in der Leber- und Lungenchirurgie sowie die Möglichkeit der hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) bei Befall des Bauchfelles (Peritonealkarzinose; siehe Tumore des Bauchfelles). Allerdings ist die Metastasenchirurgie nicht in jeder Befundkonstellation onkologisch sinnvoll oder der allgemeine Gesundheitszustand des betroffenen Patienten nicht für eine aggressive chirurgische Therapie geeignet, sodass eine entsprechende Patientenselektion maßgeblich am Erfolg dieser Art von Chirurgie beteiligt ist. Gerade deswegen, aber auch aufgrund rasanter Entwicklungen auf dem Gebiet der medikamentösen Therapiemöglichkeiten wird bei uns jeder Patient mit Metastasen in der interdisziplinären gastrointestinalen Tumorkonferenz diskutiert. Eingebettet in präoperative (vor der Operation) und/oder postoperative (nach der Operation) Therapiekonzepte führen wir an der Univ.-Klinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie in Innsbruck sämtliche Eingriffe durch, welche für die optimale Behandlung von Patienten mit Lebermetastasen, Lungenmetastasen und Peritonealkarzinose notwendig sind. Die damit erzielbaren Langzeitergebnisse dieser prognostisch ungünstigen Patientengruppe scheinen unserer Erfahrung nach – ident zu den Daten in der Literatur – der alleinigen rein palliativen systemischen Therapie überlegen.

Peritonealmalignome (Bösartige Tumore des Bauchfelles) 

Bösartige Tumore des Bauchfelles (Peritoneum) unterteilen sich in Tumore, welche primär vom Bauchfell ausgehen und in Tumore, welche sekundär das Bauchfell als Metastasen befallen (Peritonealkarzinose, z.b. beim Dickdarm- oder Magenkrebs). Vor allem Tumore der Appendix (Wurmfortsatz, oft als „Blinddarm“ bezeichnet) zeigen relativ häufig einen Befall des Bauchfelles. Zu den primären Tumoren gehören beispielsweise das Peritonealmesotheliom oder das Pseudomyxoma peritonei.Die einzige heilende Behandlungsmöglichkeit dieser aggressiven Tumore bildet die Kombination aus einer operativen Entfernung aller sichtbaren Tumorknoten und der Durchführung einer Chemotherapie im Bauchraum während der Operation (Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie, HIPEC). Diese Chemotherapie wird mit zirka 42°C verabreicht, weil die Wirksamkeit dadurch erhöht wird. Oftmals geht die Operation mit Multiviszeralresektionen (Entfernung mehrerer Organe) sowie Entfernung von Teilen oder des gesamten Bauchfelles (Peritonektomie) einher, damit das Ziel der radikalen Tumorentfernung erreicht werden kann. Als größtes Peritonealkarzinosezentrum Westösterreichs führen wir diese hochspezialisierte Behandlung seit 2006 durch. Alle bei uns operierten Patienten werden in der Sprechstunde für Gastrointestinale Tumore vorerst alle 3 Monate, dann halbjährlich und später jährlich nachkontrolliert. ACO-ASSO (Österreichische Gesellschaft für Chirurgische Onkologie), AG Peritoneale Malignome: Link

Abdominelle (intra- und retroperitoneale) Sarkome

Weichgewebssarkome sind eine heterogene Gruppe bösartiger Tumore, die ca. 1% aller bösartigen Tumore ausmachen. In der Diagnostik sind vor allem die Computertomographie und die Magnetresonanztomographie überaus hilfreich. Eine optimale Diagnostik sowie die interdisziplinäre Therapieplanung im Tumorboard sind essentiell für den Erfolg einer Behandlung, in deren Zentrum der radikale operative Eingriff steht. Dabei müssen oft ausgedehnte Operationen, oft mit Entfernung mehrerer angrenzender Organe durchgeführt werden. Der Langzeiterfolg solch einer Operation kann allerdings nur durch die Kombination mit anderen Therapien (Strahlentherapie, Chemotherapie) erreicht werden. Dabei spielen die geplante und korrekt durchgeführte Gewebsentnahme (Biopsie) vor Therapiebeginn (um eine exakte feingewebliche Diagnose zu haben), die intraoperative Schnellschnittuntersuchung sowie die intraoperative Strahlentherapie eine entscheidende Rolle. Bei retroperitonealen Sarkomen (Sarkome im hinteren Bauchraum) sollte immer in Bereitschaft einer intraoperativen Strahlentherapie operiert werden. Alle bei uns operierten Patienten werden in der Sprechstunde für Gastrointestinale Tumore vorerst alle 3 Monate, dann halbjährlich und später jährlich nachkontrolliert.

Familiäre (erbliche) Tumorerkrankungen des Magen-Darmtraktes

Bei der Tumorentstehung spielen Veränderungen des Erbgutes („Mutationen“), das in den Genen in den Zellen liegt, eine entscheidende Rolle. Treten Magen- oder Darmkrebs in einer Familie unter Blutsverwandten gehäuft oder in einem außergewöhnlich frühem Lebensalter auf, ist es sinnvoll, beim Patienten und bei seinem Verwandten bestimmte Gentests an Blutproben durchzuführen, um das Risiko des Entstehens einer Tumorerkrankung bei den Familienmitgliedern abschätzen zu können. Ebenso kann es sinnvoll sein, nach einer Tumoroperation nach Genmutationen im Tumorgewebe zu suchen, um voraussagen zu können, ob eine bestimmte medikamentöse Behandlung sinnvoll ist oder nicht. In Zusammenarbeit mit dem Institut für Humangenetik und dem Institut für Pathologie der Medizinischen Universität Innsbruck bieten wir diese Tests unseren Patienten an. Sektion für Klinische Genetik, Spezialsprechstunde für Tumordispositionskrankheiten: http://www.i-med.ac.at/humgen

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn – Colitis ulzerosa)

Die konservative oder medikamentöse Therapie ist der zentrale Baustein in der Therapie der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Ca. 50% der Patienten, welche an einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung leiden, benötigen im Laufe der Erkrankung einen chirurgischen Eingriff. Die Notwendigkeit bzw. Sinnhaftigkeit eines chirurgischen Eingriffs und vor allem das „Timing“ einer Operation wird interdisziplinär zwischen Gastroenterologen, Chirurgen und vor allem dem Patienten getroffen. Bei allen elektiven, d.h. im entzündungsfreien Intervall geplanten Operationen ist eine genaue präoperative Abklärung und Festlegen der Operationsstrategie essentiell. Der gut aufgeklärte Patient, welcher die Notwendigkeit der Operation und die Operationsstrategie versteht, trägt wesentlich zu einem besseren Ergebnis und komplikationsarmen Verlauf bei. Weiters ist eine präoperative Optimierung des Ernährungsstatus und der Immunsuppression wichtig.
Notfallmäßige Operation: Bei Blutung, Perforation (Darmdurchbruch), schwerer Colitis mit Sepsis oder Darmverschluss kann nur eine Notfalloperation die lebensbedrohliche Situation entschärfen. 
Geplante  (elektive) Operation: Die häufigste Indikation für eine elektive Operation ist sogenannte therapierefraktäre, d.h. auch nach Ausschöpfen aller konservativer Therapiemaßnahmen nicht ausreichend ansprechende Erkrankung. 
Dasselbe gilt, falls keine ausreichende Lebensqualität erreicht werden kann oder bei schweren Nebenwirkungen durch die konservative Therapie.Weiters ist die chirurgische Therapie bei jeglichen Verdacht auf maligne Entartung der Erkrankung, d.h. bereits bei Auftreten von hochgradigen Dysplasien im Kolon oder bei Verdacht auf maligne Entartung einer Fistel bei Morbus Crohn indiziert.
Operative Strategie: Während bei Morbus Crohn eine segmentale und möglichst darmsparende Operation das Ziel sein muss, wird bei der Colitis ulzerosa meist die komplette Entfernung des Dickdarms angestrebt. 
In den meisten Fällen gelingt es jedoch, durch einen Ileumpouch mit koloanaler Anastomose die Schließmuskelfunktion zu erhalten. Vor allem bei Erstoperationen wird an unserem Zentrum die Operation laparsokopisch d.h.: im Sinne der Schlüssellochchirurgie mittels weniger kleiner Schnitte videoassistiert ausgeführt. Neben der besseren kosmetischen Ergebnisse kann eine schnellere Rekonvaleszenz sowie ein verbessertes Körperbild erreicht werden.

4Divertikulose – Divertikulitis

Ein Divertikel ist eine sackförmige Ausstülpung der Dickdarmschleimhaut durch die muskuläre Darmwand, meist an den Blutgefäßddurchtrittsstellen. Als Divertikulose bezeichnet man das Vorhandensein von Divertikeln ohne Entzündung oder Symptomen.  Sie kommt bei bis zu 30% der Normalbevölkerung vor und nimmt im Alter zu. Die Divertikulitis ist die Entzündung eines Divertikels, die Symptome schwanken je nach Ausprägungsgrad der Entzündung. Milde Entzündungsschübe mit Schmerzen im linken Unterbauch, welche auf konservative Therapie wie Nahrungskarenz und antibiotische Therapie gut ansprechen, stellen bis zu 75% aller Episoden dar. Komplizierte Formen, welche eine chirurgische Therapie benötigen, stellen 25% aller Episoden dar und reichen vom drainagebedürftigen Abszess, der Ausbildung einer Fistel in andere Organe bis zur schweren Bauchfellentzündung (Peritonitis) mit lebensbedrohlicher Sepsis. Eine Divertikelblutung durch das Platzen des dem Divertikel anliegenden Gefäßes, sistiert in den meisten Fällen spontan oder kann interventionell gestillt werden.

Operation: Da eine notfallmäßige Operation mit sehr viel mehr Komplikationen, sowie deutlich schlechterem Outcome vergesellschaftet ist, ist es entscheidend diejenigen Patienten zu identifizieren, bei denen durch eine geplante Operation ein solcher Verlauf verhindert werden kann. Während bis vor kurzem zwei Episoden einer Divertikulitis beim älteren Patienten und eine Episode beim jungen Patienten die Indikation zur Sigmaresektion dargestellt hat, wird die Indikation zur operativen Sanierung heute etwas restriktiver und vor allem individuell gestellt. D. h.  6-8 Wochen nach Ausheilen der Divertikulitisepisode wird mittels Darmröntgen (Irrigoskopie) und Darmspiegelung (Coloskopie) die Heilung der Divertikulitis und das Vorhandensein weiterer Divertikel festgestellt. Anschließend wird unter Einbeziehen des Operationsrisikos mit dem Patienten das weitere Vorgehen festgelegt. Weiters wird versucht, auch komplizierte Divertikulitisepisoden soweit als möglich ohne Laparatomie zu therapieren, um die Darmresektion unter Elektivbedingungen unter optimaler Vorbereitung des Patienten und minimalinvasiv ausführen zu können. 

Operative Technik: Elektive Darmresektionen wegen Divertikulitis werden an unserem Zentrum in minimalinvasiver Technik mittels Laparoskopie und den modernen „Fast Track“-Konzepten der optimalen perioperativen Behandlung ausgeführt. Auch bei Akutoperationen, welche bei generalisierter Bauchfellentzündung unumgänglich sind, wird an unserem Zentrum versucht, die Darmwegsamkeit wiederherzustellen, das heißt keinen vorübergehenden künstlichen Darmausgang anzulegen. Das gelingt häufig durch den Einsatz von „Abdominal VAC dressing“, einer offenen Bauchdrainage zur Therapie der Bauchfellentzündung.